Vertalingen: "English" |

Hoe dodelijk is COVID-19 nu echt? (Corona blog deel 3)

De angst voor het SARS-COV-2 virus zit er onder de Nederlandse bevolking goed in. Iedereen kent ondertussen de beelden van mensen die in hun eentje in de auto of op de fiets zitten met een mondkapje op. In de media wordt er op gehamerd hoe dodelijk dit virus is en dat iedereen slachtoffer kan worden. In werkelijkheid blijkt dat maar gedeeltelijk waar. Tijd om eens te kijken hoe het in elkaar zit. We onderzoeken hoe dodelijk COVID-19 eigenlijk is, niet de eventuele impact op volksgezondheid en maatschappij.

Case Fatality Rate (CFR) en Infection Fatality Rate (IFR)

Om de discussie inhoudelijk te kunnen voeren dienen we eerst het verschil te begrijpen tussen de Case Fatality Rate (CFR) en de Infection Fatality Rate (IFR):

• De Case Fatality Rate of CFR is gedefinieerd als de verhouding tussen het aantal overleden patiënten (fatalities) en het aantal binnengekomen patiënten (cases).
• De Infection Fatality Ratio of IFR is gedefinieerd als het aantal aan het virus overleden patiënten en het totaal aantal geïnfecteerden, inclusief asymptomatische gevallen en niet gediagnosticeerden.

Op het eerste gezicht lijkt er misschien niet veel verschil te zitten tussen de twee waarden maar het verschil kan enorm zijn. De IFR zegt iets over hoe dodelijk een virus is. De CFR is niet meer dan een meestal vrij kreupele benadering van de IFR. Ik verduidelijk dit aan de hand van een voorbeeld:

Stel je een geheel nieuw virus voor. Niemand heeft het ooit eerder gezien en niemand kent de symptomen en de dodelijkheid. Op een gegeven moment krijgen doktoren doodzieke mensen binnen. Ze doen alles wat ze kunnen maar een aantal patiënten overlijdt en wordt geregistreerd als slachtoffer van dit nieuwe virus. Voor de doktoren is het nu mogelijk om de CFR te berekenen. Tenslotte weten ze hoeveel patiënten zijn binnengebracht met het virus en hoeveel er zijn overleden. De medici roepen nu moord en brand want ze zien een relatief groot aantal mensen overlijden aan dit nieuwe geheimzinnige virus. Dit is ook zo gebeurd bij het nieuwe SARS-COV-2 virus. De CFR werd door het WHO in februari van dit jaar ingeschat op 2,3%.

Het probleem met een getal als de CFR is dat doktoren alleen de ernstigste gevallen zien. Lichte gevallen melden zich niet eens bij de huisarts of het ziekenhuis en worden dus nooit mee genomen in de berekening van de medici. De CFR is daarom bij een nieuwe virus uitbraak vaak een grove overschatter van de daadwerkelijke dodelijkheid van een virus. Zeker bij een virus als SARS-COV-2 waarbij meer dan 95% van de infecties onopgemerkt blijft. De IFR is een veel betere indicator. Deze werd op hetzelfde moment door de WHO al veel lager geschat, namelijk tussen de 0,3% en 1%. Nog steeds erg hoog maar al een stuk lager dan de alarmerende CFR waarde die door de meeste media werd gecommuniceerd.

De IFR is niet direct te berekenen; Tenslotte weet je niet precies het aantal geïnfecteerden en die heb je nodig om de IFR te kunnen bepalen. Er zijn echter methoden om de IFR te schatten. De WHO werkt die schatting af en toe bij. Om met de deur in huis te vallen: De laatste schatting van de WHO is aanzienlijk lager dan afgelopen februari: Het is sterk afhankelijk van land, zorgbeleid en andere omstandigheden maar je komt voor de IFR uit op een mediaan van 0,23% voor de gehele populatie en 0,05% voor mensen onder de 70 jaar oud. Ter vergelijking: Voor de mazelen wordt de IFR geschat op 0,2%. Dus als je voor de mazelen niet bang bent hoef je dat hier ook niet te zijn...

Vergelijking met de griep

Je komt bij COVID-19 vaak de vergelijking tegen met de griep. De eerste keer dat deze vergelijking al werd gemaakt was op 16 maart door Jaap van Dissel in Nieuwsuur die toen aangaf dat COVID-19 voor de meeste mensen te vergelijken is met een 'stevige griep'. Dit heeft nogal wat discussie aangezwengeld. Aan weerszijden van van Dissel zijn er optimisten die het vergelijkbaar vinden met een licht griepje en doemdenkers vinden dat het vele malen erger is dan een stevige griep. De media lijken hier gek genoeg geen duidelijkheid te kunnen bieden.

En als je gaat zoeken kom je tot een onverwachte conclusie: Voor de seizoensgriep is er vreemd genoeg geen goede schatting voor de IFR te vinden. De reden hiervoor geeft de WHO zelf al: Het is lastig om influenza te onderscheiden van andere longziekten, mensen gaan vaak dood aan de complicaties van influenza i.p.v. aan influenza zelf en de monitoring is niet compleet en laag van kwaliteit. Dat laatste klopt wel: Uit eigen ervaring weet ik dat als je met griepklachten naar de dokter gaat er niet wordt getest en je naar huis wordt gestuurd met de boodschap 'ziek maar even goed uit'. Ik ken dit antwoord natuurlijk al en tenzij het de spuigaten uit loopt val ik mijn dokter dus niet eens lastig. En zo velen met mij. En als je niet test en niks registreert heb je ook geen goed idee van hoe een seizoensgriep zich verspreidt en is het heel lastig de IFR nauwkeurig te bepalen. De vergelijking maken tussen griep en COVID-19 is dus eigenlijk zinloos; We hebben geen idee van de verspreiding van griep en dus ook niet van de IFR van griep. Blijkbaar hebben we het nooit echt serieus genoeg genomen om het te gaan meten.

Een mogelijke indicatie, in ieder geval wat betreft dodelijkheid, krijgen we wel als we kijken naar een recente 'stevige' griep golf: In het jaar 2017/2018 was er namelijk een hele stevige griep golf. Volgens de cijfers van het RIVM raakten in een periode van 18 weken circa 900.000 mensen besmet en was er een oversterfte van 9.500. Als deze oversterfte toe te rekenen is aan deze griep golf (en dat is erg waarschijnlijk) dan hebben we het over een geschatte IFR van 9.500/900.000 x 100% = 1,05%. Dat is aanzienlijk hoger dan de IFR van COVID-19 van 0,23%. Anders gezegd: Gemiddeld had je, als je in de periode 2017/2018 griep kreeg, maar liefst dik vier maal meer kans om te overlijden dan bij een SARS-COV-2 infectie nu. Als je dat raar in de oren klinkt dan vraag het maar aan een hulpverlener uit je kennissenkring: Het jaar 2017/2018 is bij vele zorgverleners nog berucht. Toen lagen de IC's ook (of moet ik zeggen wel) vol, moesten we mensen naar het buitenland brengen en werd de reguliere zorg uitgesteld. Als we enkel kijken naar de sterfte dan is er geen reden om aan de uitspraak van van Dissel te twijfelen.

Kritische lezers zullen misschien opmerken dat van Dissel COVID-19 nu vergelijkt met een wel heel erg stevige griep. Wellicht is het niet eerlijk om COVID-19 te vergelijken met de allerstevigste griepgolf sinds jaren. COVID-19 is waarschijnlijk wel dodelijker dan een gemiddelde griep.

Vergelijking met 'het riscio van leven'

De hele vergelijking met griep is natuurlijk geboren uit de behoefte van mensen om het risico van een COVID-19 te kunnen vergelijking met risico's die ze al kennen. Iets wat vergelijkbaar is met het risico van griep hoort voor velen 'gewoon bij het leven'. Zo'n vergelijking maakt de risico's mogelijk inzichtelijker. Griep is daarvoor echter misschien niet de allerbeste maatstaf. Ten eerste is de ene griep de andere niet en vervolgens kennen we het overlijdensrisico van griep helemaal niet zo goed als dat algemeen wordt aangenomen. Het zou echter wel fijn zijn als we een soort van getalletje aan dat risico kunnen hangen wat we kunnen vergelijken met wat we uit eigen ervaring wel kennen. Ik ga hieronder een poging doen:

Laten we even aannemen dat ik besmet ben met SARS-COV-2. Hoeveel risico loop ik dan extra op overlijden in vergelijking met mijn normale overlijdenskans in mijn huidige levensjaar? Als de overlijdenskans in geval van een besmetting verdubbelt dan kunnen we dat een relevant risico noemen. Maar zo lang een SARS-COV-2 besmetting mijn sterftekans niet significant verhoogt is angst voor dit virus niet rationeel. De verhouding tussen de sterftekans door COVID-19 ten opzichte van mijn 'normale' sterftekans is de gezochte maatstaf om het risico te kunnen inschatten mocht ik besmet zijn met het virus. Het zou dus handig zijn als ik met deze maatstaf het gevaar van het SARS-COV-2 virus kan inschatten. En het mooie is dat dat kan!

Want het risico op overlijden tijdens een bepaald levensjaar wordt door het CBS nauwkeurig berekend. En ondertussen beginnen er betrouwbare schattingen te komen van de IFR van het SARS-COV-2 virus voor verschillende leeftijdsgroepen, inkomensklassen etc. Wanneer we die getallen samenbrengen wordt een relatieve vergelijking mogelijk. In de onderstaande grafiek zien we op de horizontale as de leeftijd. De blauwe lijn is de verhouding tussen het normale overlijdensrisico en het overlijdensrisico bij een SARS-COV-2 besmetting voor mannen. De rode lijn is het verloop voor vrouwen:

Deze grafiek laat zien hoe veel keer groter de kans is om te overlijden aan iets anders dan aan een gegeven SARS-COV-2 besmetting op een bepaalde leeftijd. Voor gezonde mannen (de blauwe lijn) van rond de 20 geldt dus dat een jaar leven ongeveer 140x zo gevaarlijk is als een gegeven SARS-COV-2 besmetting. Voor een gezonde vrouw van rond de 40 (de rode lijn) is een jaar leven 75x zo gevaarlijk. Je kunt zelf voor je eigen leeftijd en geslacht het risico aflezen!

Helaas hebben we geen data meer voor de groep vanaf 81 jaar. Het gebruikte onderzoek geeft alleen geschatte IFR waarden voor de groep 81+. Vandaar dat de grafiek niet verder naar rechts loopt.

Opvallend is dat we zien dat beide lijnen boven de waarde 1 blijven (weergegeven door de gele lijn), ongeacht de leeftijd(!). Dat betekent dat voor geen enkele leeftijd, ongeacht geslacht, een gegeven SARS-COV-2 besmetting gevaarlijker is dan een jaar leven. Dit is een geruststellende gedachte voor de generatie van mijn vader die in de media helaas vooralsnog volledig onbelicht blijft.

Het zou een misvatting zijn om te denken dat deze geruststelling voorkomt uit de genomen (lockdown) maatregelen en het effect wat ze hebben op het hier gepresenteerde overlijdensrisico. Dat staat echter volledig los van deze grafiek. De grafiek geeft een risico inschatting voor wanneer de besmetting reeds een feit is. En dat risico valt dus relatief gunstig uit, zelfs voor ouderen. De maatregelen reduceren het risico mogelijk nog verder maar zijn geen onderdeel van deze analyse.

Maar wat als je nou niet zo gezond bent?

We krijgen wel een ander verhaal als we uitgaan van personen met onderliggend lijden. In de volgende grafiek kun je zien hoe het plaatje zich ontwikkelt voor mensen met minstens 1 indicatie van een zogenaamde 'comorbiditeit' zoals hart- en vaatziekten, diabetes, nier- en leverziekten, etcetera:

Voor mensen met onderliggend lijden stijgen de risico's in geval van een SARS-COV-2 besmetting enorm. Ineens komt de schrijnende waarheid naar boven dat voor veel mensen met onderliggend lijden een SARS-COV-2 infectie gevaarlijker is dan een jaar leven (namelijk daar waar de rode en blauwe lijnen onder de gele lijn liggen). Voor sommigen van hen verviervoudigt de kans op overlijden in dit jaar mochten ze door het virus worden getroffen! Het is duidelijk dat we de te beschermen groep geïndentificeerd hebben; Die mensen met onderliggend lijden lopen, ongeacht hun leeftijd, vele malen meer risico bij een gegeven infectie dan gezonde mensen!

Conclusies

• Allereerst hebben we in het bovenstaande kunnen vaststellen dat een SARS-COV-2 infectie in ieder geval wat betreft overlijdensrisico aanzienlijk minder gevaarlijk is dan de ergste griepgolf die we deze eeuw hebben gezien.
• Ben je relatief gezond? Dan is een SARS-COV-2 infectie een relatief klein risico als je het afweegt tegen de risico's die het normale leven met zich mee brengt, ongeacht de leeftijd. Bij leeftijden boven de 81 jaar wordt risico wel gestaag groter.
• Voor mensen met ernstig onderliggend lijden zijn, ongeacht de leeftijd, de risico's fors hoger. Dit is duidelijk de te beschermen groep en deze groep kwetsbaren vormt de rechtvaardiging voor de genomen maatregelen van de afgelopen 10 maanden.

Aanvullingen

Uit opmerkingen die ik heb gekregen over deze blog merk ik dat er op een paar punten verduidelijking nodig is:

• Wat zijn de vormen van onderliggend lijden waarbij moet worden gedacht in de laatste grafiek? De auteurs van het artikel noemen de volgende condities als relevant: hart- en vaatziekten, chronische nieraandoeningen, diabetes type 2, kankers met immunosuppressie, HIV/AIDS, tuberculose, chronische neurologische aandoeningen en sikkelcelziekte.
• De laatste conclusie geeft aan dat de kwetsbare groep de rechtvaardiging is voor de genomen maatregelen. Of dat proportioneel is en hoe ver we daarin willen gaan is een zeer belangrijk onderdeel van het maatschappelijk debat. Hopelijk lever ik middels deze post een raamwerk wat bij deze discussie kan worden gebruikt. Of dit zeer belangrijke publieke debat inderdaad gaat plaatsvinden ligt geheel in handen van onze media. Tot nu toe waren zij helaas nog niet zo ver. Laten we hopen dat daar spoedig verandering in komt en zij hun verantwoordelijkheid gaan oppakken.